RegisztrációPáciensek regisztrációja (#16) Updates AzonosításKapcsolatfelvételGyógykezelésSzámlázásKezelésre fordítható időHozzátartozóKérjük, jelölje, hogy Ön a páciens, vagy valaki más nevében tölti ki az űrlapot! Én vagyok a páciens Más nevében töltöm ki (pl. gyermek, hozzátartozó)Jogosultsággal rendelkező személy azonosítása és nyilatkozataJogosultsággal rendelkező személy vezetékneveJogosultsággal rendelkező személy keresztneveJogosultsággal rendelkező személy születési idejeJogosultsággal rendelkez személy születési helyeJogosultsággal rendelkező személy nyilatkozata: Felelősségem tudatában nyilatkozom, hogy jogosult vagyok a páciens képviseletében eljárni.Páciens azonosítása, bejelentkezésePáciens vezetéknevePáciens keresztnevePáciens születési idejePáciens születési helyeElőzőKövetkezőKapcsolatfelvételi adatokE-mail címTelefonszámElőzőKövetkezőPáciens gyógykezeléséhez kapcsolódó személyes adatokPáciens születési neme Férfi NőTAJ szám vagy ennek hiányában pl. útlevélKérjük nyilatkozzon a páciens kórelőzményéről (anamnézis):Az állapot fennállAz állapot nem áll fennGyógyszerallergiaKrónikus vagy fertőző betegségGyógyszerek tartós szedéseVárandósSzoptatásMilyen gyógyszerre allergiás, és milyen reakciót tapasztalt?Milyen krónikus vagy fertőző betegségről van szó?Milyen gyógyszereket szed rendszeresen?LakcímOrszágKérlek válaszd ki az országotAfganisztánAland-szigetekAlbániaAlgériaAmerikai SzamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktiszAntigua és BarbudaArgentínaArubaAusztriaAusztráliaAzerbajdzsánBahamákBahreinBangladesBarbadosBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutánBissau-GuineaBolíviaBonaire, Saint Eustatius és SabaBosznia-HercegovinaBotswanaBouvet-szigetBrazíliaBrit Indiai-óceáni területBrit Virgin-szigetekBruneiBulgáriaBurkina FasoBurundiChadChileCiprusComore-szigetekCook-szigetekCosta RicaCseh KöztársaságCuraçaoDominikaDominikai KöztársaságDzsibutiDániaDél-AfrikaDél-Georgia/Sandwich-szigetekDél-KoreaDél-SzudánEcuadorEgyenlítői-GuineaEgyesült Arab EmírségekEgyesült Királyság (UK)Egyesült Államok (US)Egyesült Államok (US) Kisebb külső szigetekEgyesült Államok (US) Virgin-szigetekEgyiptomEl SalvadorElefántcsontpartEritreaEtiópiaFalkland-szigetekFehéroroszországFeröer-szigetekFidzsi-szigetekFinnországFrancia GuyanaFrancia PolinéziaFrancia déli területekFranciaországFülöp-szigetekGabonGambiaGeorgiaGhánaGibraltárGrenadaGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuyanaGörögországHaitiHeard-sziget és McDonald-szigetekHollandiaHondurasHong KongHorvátországIndiaIndonéziaIrakIránIzlandIzraelJamaicaJapánJemenJerseyJordanKajmán-szigetekKambodzsaKamerunKanadaKarácsonyi szigetKatarKazahsztánKelet-TimorKenyaKirgizisztánKiribatiKolumbiaKongói Demokratikus Köztársaság (Kinshasa)Kongói Köztársaság (Brazzaville)KoszovóKubaKuvaitKínaKókusz-szigetek (Keeling-szigetek)Közép-afrikai KöztársaságLaoszLengyelországLesothoLettországLibanonLibériaLiechtensteinLitvániaLuxemburgLíbiaMacedóniaMadagaszkárMagyarországMakaó S.A.R., KínaMalajziaMalawiMaldív-szigetekMaliMan-szigetMarokkóMarshall-szigetekMartiniqueMauritiusMauritániaMayotteMexikóMianmarMikronéziaMoldovaMonacoMongóliaMontenegróMontserratMozambikMáltaNamíbiaNauruNepálNicaraguaNigerNigériaNiueNorfolk-szigetNorvégiaNyugat-SzaharaNémetországOlaszországOmánOroszországPakisztánPalesztin területPanamaParaguayPeruPitcairnPortugáliaPuerto RicoPápua Új-GuineaRomániaRuandaSaint BarthélemySaint Kitts és NevisSaint LuciaSaint Martin (francia rész)Saint Martin (holland rész)Saint Pierre és MiquelonSaint Vincent és a Grenadine-szigetekSalamon-szigetekSan MarinoSeychelle-szigetekSierra LeoneSpanyolországSri LankaSurinameSvalbard és Jan MayenSvájcSvédországSzamoaSzaúd-ArábiaSzenegálSzent HelénaSzerbiaSzingapúrSzlovákiaSzlovéniaSzomáliaSzudánSzváziföldSzíriaSão Tomé és PríncipeTajvanTanzániaThaiföldTogoTokelauTongaTrinidad és TobagoTunéziaTurks- és Caicos-szigetekTuvaluTádzsikisztánTörökországTürkmenisztánUgandaUkrajnaUruguayVanuatuVatikánVenezuelaVietnamWallis és FutunaZambiaZimbabweZöld-foki KöztársaságÉszak-KoreaÉszaki-Mariana-szigetekÉsztországÍrországÖrményországÚj-KaledóniaÚj-ZélandÚjratalálkozóÜzbegisztánIrányítószámVárosUtca, házszámEmelet, ajtóGyógyszerallergia Van NincsKrónikus vagy fertőző betegség Van NincsRendszeres gyógyszerszedés Van NincsElőzőKövetkezőSzámlázásKinek a nevére állíthatjuk ki a számlát? Magánszemély Cég Egészségpénztár BiztosítótársaságSzámlázási névAdószám (cég esetén)Egészségpénztári tagazonosítóBiztosítótársaság által kiadott azonosító Kérjük jelölje be, ha a lakcíme és a számlázási címe eltér egymástól.Számlázási címOrszágKérlek válaszd ki az országotAfganisztánAland-szigetekAlbániaAlgériaAmerikai SzamoaAndorraAngolaAnguillaAntarktiszAntigua és BarbudaArgentínaArubaAusztriaAusztráliaAzerbajdzsánBahamákBahreinBangladesBarbadosBelauBelgiumBelizeBeninBermudaBhutánBissau-GuineaBolíviaBonaire, Saint Eustatius és SabaBosznia-HercegovinaBotswanaBouvet-szigetBrazíliaBrit Indiai-óceáni területBrit Virgin-szigetekBruneiBulgáriaBurkina FasoBurundiChadChileCiprusComore-szigetekCook-szigetekCosta RicaCseh KöztársaságCuraçaoDominikaDominikai KöztársaságDzsibutiDániaDél-AfrikaDél-Georgia/Sandwich-szigetekDél-KoreaDél-SzudánEcuadorEgyenlítői-GuineaEgyesült Arab EmírségekEgyesült Királyság (UK)Egyesült Államok (US)Egyesült Államok (US) Kisebb külső szigetekEgyesült Államok (US) Virgin-szigetekEgyiptomEl SalvadorElefántcsontpartEritreaEtiópiaFalkland-szigetekFehéroroszországFeröer-szigetekFidzsi-szigetekFinnországFrancia GuyanaFrancia PolinéziaFrancia déli területekFranciaországFülöp-szigetekGabonGambiaGeorgiaGhánaGibraltárGrenadaGrönlandGuadeloupeGuamGuatemalaGuernseyGuineaGuyanaGörögországHaitiHeard-sziget és McDonald-szigetekHollandiaHondurasHong KongHorvátországIndiaIndonéziaIrakIránIzlandIzraelJamaicaJapánJemenJerseyJordanKajmán-szigetekKambodzsaKamerunKanadaKarácsonyi szigetKatarKazahsztánKelet-TimorKenyaKirgizisztánKiribatiKolumbiaKongói Demokratikus Köztársaság (Kinshasa)Kongói Köztársaság (Brazzaville)KoszovóKubaKuvaitKínaKókusz-szigetek (Keeling-szigetek)Közép-afrikai KöztársaságLaoszLengyelországLesothoLettországLibanonLibériaLiechtensteinLitvániaLuxemburgLíbiaMacedóniaMadagaszkárMagyarországMakaó S.A.R., KínaMalajziaMalawiMaldív-szigetekMaliMan-szigetMarokkóMarshall-szigetekMartiniqueMauritiusMauritániaMayotteMexikóMianmarMikronéziaMoldovaMonacoMongóliaMontenegróMontserratMozambikMáltaNamíbiaNauruNepálNicaraguaNigerNigériaNiueNorfolk-szigetNorvégiaNyugat-SzaharaNémetországOlaszországOmánOroszországPakisztánPalesztin területPanamaParaguayPeruPitcairnPortugáliaPuerto RicoPápua Új-GuineaRomániaRuandaSaint BarthélemySaint Kitts és NevisSaint LuciaSaint Martin (francia rész)Saint Martin (holland rész)Saint Pierre és MiquelonSaint Vincent és a Grenadine-szigetekSalamon-szigetekSan MarinoSeychelle-szigetekSierra LeoneSpanyolországSri LankaSurinameSvalbard és Jan MayenSvájcSvédországSzamoaSzaúd-ArábiaSzenegálSzent HelénaSzerbiaSzingapúrSzlovákiaSzlovéniaSzomáliaSzudánSzváziföldSzíriaSão Tomé és PríncipeTajvanTanzániaThaiföldTogoTokelauTongaTrinidad és TobagoTunéziaTurks- és Caicos-szigetekTuvaluTádzsikisztánTörökországTürkmenisztánUgandaUkrajnaUruguayVanuatuVatikánVenezuelaVietnamWallis és FutunaZambiaZimbabweZöld-foki KöztársaságÉszak-KoreaÉszaki-Mariana-szigetekÉsztországÍrországÖrményországÚj-KaledóniaÚj-ZélandÚjratalálkozóÜzbegisztánIrányítószámVárosUtca, házszámEmelet, ajtóElőzőKövetkezőMennyi ideje áll Önnek rendelkezésre a kezelésekhez?Fontos: amennyiben csak nagyon rövid idő áll rendelkezésére (például másnap elutazik), akkor egy hosszabb, több részből álló kezeléssorozat nem megoldható és sürgősebb, rövidebb kezelést kell választanunk. A megfelelő kezelés kiválasztása szempontjából kulcsfontosságú a kezelésre fordítható idő. Kérjük ezért alaposan és pontosan válaszoljon.Kérjük jelölje be a páciensre vonatkozóan a megfelelőt: Csak egy alkalommal tudok jönni (pl. elutazás) Néhány napig vagyok elérhető, de többször is vissza tudok jönni ez idő alatt Egy-két hétig elérhető vagyok, így több kezelésre is van lehetőség Egy hónapig vagy tovább itt maradok, a szükséges kezelésekre van időm Hosszú távon is elérhető vagyok, így a legoptimálisabb kezelést választhatjukElőzőKövetkezőVészhelyzet esetén értesítenő személy adataiÉrtesítendő személy neveÉrtesítendő személy telefonszámaNyilatkozat adatkezelésről: Az adatkezelési tájékoztató tartalmát megismertem, különösen az azonosításról, kapcsolatfelvételről, gyógykezelésről, számlázásról szóló részeket.KüldésElőző